降压不求人！高血压常见问题解答1掌握降压药和降压时机的选择

一、临床常用的降压药有哪几大类？
目前临床上常用的降压药物共有6大类：
1、钙通道阻滞剂(CCB) ：
钙通道阻滞剂主要通过阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道，从而扩张血管起到降低血压的作用，钙通道阻滞剂包括：
二氢吡啶类 CCB ：常用的是氨氯地平、非洛地平缓释片、拉西地平、西尼地平、硝苯地平控释片、乐卡地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平等药物。
非二氢吡啶类 CCB：常用的是地尔硫卓、维拉帕米

2、血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) ：
通过抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素 I 向血管紧张素 II 的转化，而血管紧张素 II主要是收缩血管、升高血压；另外血管紧张素转化酶抑制剂可抑制激肽酶的降解而起到降低血压的作用；常用的是依那普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利等等；

3、血管紧张素受体拮抗剂( ARB) :
通过阻断血管紧张素 II 与其受体的结合发挥降压作用。在我国常用的是厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦酯、氯沙坦、阿利沙坦；
ACEI 及 AＲB 均作用于肾素-血管紧张素系统发挥降压作用；

4、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂( AＲNI) ：

目前应用于临床的只有沙库巴曲缬沙坦，它是血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲，以等摩尔数量形成的共晶体，早期用于心衰的治疗，除具有 AＲB 的作用外，还具有脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和其他内源性血管活性肽的水平而发挥降压作用；
相关研究显示：沙库巴曲缬沙坦虽然早起是治疗心衰的药物，但是降压效果明确；而且沙库巴曲缬沙坦 200 mg qd降压的效果要强于奥美沙坦 20 mg qd；沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦比较，沙库巴曲缬沙坦在诊室血压及动态血压控制方面更有优势，而且可以显著降低 N 末端 B 型利钠肽原 ( NT-proBNP) ，改善心衰症，沙库巴曲缬沙坦降低舒张压也更明显。

5、噻嗪类利尿剂：
常用的是氢氯噻嗪、吲达帕胺，主要通过利尿、排钠、降低容量负荷而发挥降压的作用；

6、β-受体阻滞剂类：
通过抑制交感神经活性、减慢心率、抑制心肌收缩力而发挥降压的作用。常用的是阿替洛尔、酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、富马酸比索洛尔等。当合并心衰、心绞痛、心肌梗死、房颤、妊娠期或准备怀孕的女性均可以考虑加用β-受体阻滞剂类

上面介绍的常用六大类降压药，均是临床一线降压药物，副作用相对较小，而且降压的同时有利于左室肥厚的逆转，可以降低心衰的发病率；但在逆转左室肥厚方面，血管紧张素受体拮抗剂( ARB)、血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂( AＲNI)、钙通道阻滞剂(CCB)的效果优于利尿剂和β-受体阻滞剂。

二、高血压患者什么时候启动药物治疗最好？

国内外的高血压指南所推荐的启动药物治疗的时间不尽相同，差别主要是在对待1级高血压的治疗上，而对待2 级及以上高血压患者( 血压≥160 /100 mmHg)，所有指南的推荐都是一样的：立即开始降压药物治疗，并建议两种或两种以上的不同降压机制的降压药联合使用，并尽快在4周内降压达标。

1、 2021年WHO 发布的《成人高血压药物治疗指南》和2022年《中国高血压临床实践指南》都建议：
1）、血压≥140 /90 mm Hg的高血压患者即建议启动药物治疗，并建议从确诊高血压到开始启动药物治疗最迟不超过4周；从起点药物治疗到降压达标，最好能在四周之内，以避免靶器官的损害；
2）、对于收缩压在 130 ～ 139 mmHg/舒张压在80~89mmHg同时合并心血管疾病，建议立即启动药物治疗；
3）、对于收缩压在 130 ～ 139 mmHg/舒张压在80~89mmHg,没有心血管疾病，但心血管疾病风险高，或伴有糖尿病或慢性肾脏病、或伴有靶器官损害，或具有≥3个心血管危险因素（如吸烟、血糖异常、血脂异常、肥胖等）的患者建议启动药物治疗.

2、我国 2018 年高血压防治指南建议：

根据心血管疾病危险分层：
1）高危和很高危患者：建议及时启动药物治疗；
2）中危患者：建议观察数周，如果改善生活方式后仍不达标，建议开始药物治疗；
3）低危患者：建议改善生活方式 1 ～3 个月，如血压仍不达标，可开始药物治疗。
在改善生活方式的基础上，如果血压仍超过 140 /90 mmHg 或仍然没有达到目标血压值，建议启动药物治疗。

3、2020 年国际高血压学会(ISH) 发布的《全球高血压实践指南》建议：

1）对 2 级及以上高血压患者( 血压≥160 /100 mmHg) 立即开始降压药物治疗；
2）对 1 级高血压患者( 血压≥140 /90 mmHg)，如果心血管疾病风险高，或已有心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病或靶器官损伤，建议立即开始降压药物治疗;
3）低中危 1 级高血压患者，如果没有上述合并症，可以观察 3 ～ 6 个月，通过生活方式干预后，再根据血压是否达标来决定是否启动降压药的治疗。

其实不同的指南所推荐的启动药物治疗的时间，基本上是大同小异：对 2 级及2级以上高血压患者( 血压≥160 /100 mmHg) 立即启动降压药物治疗，没有异议；对 1 级高血压患者( 血压≥140 /90 mmHg)，也只是观察时间上的差别；对于收缩压在 130 ～ 139 mmHg/舒张压在80~89mmHg的患者，也都是建议早期就给与生活方式的调整，以预防血压的进一步发展，预防高血压并发症的发生；

三、什么时候开始启动联合降压？
2018 年中国高血压防治指南推荐：对于血压≥160 /100 mm Hg 或高于目标血压 20 /10 mm Hg或高危及极高危的患者，为尽快使血压达标，推荐起始治疗时，就采取联合降压药的方案。

而对于血压＜ 160 /100 mm Hg，或高于目标血压＜ 20 /10 mm Hg 或低中危患者推荐单药起始治疗。

最近几年，更多的专家共识偏向于：为了尽快控制血压达标，在启动药物治疗时即可考虑两种药物的小剂量联合治疗；或在单药治疗4周后血压仍然不能达标时，即考虑在原有药物的基础上增加另一种降压机制不同的降压药联合治疗；联合降压时需要注意：

1、两种降压药联合使用时，应选择降压作用机制不同的两种降压药；
2、两种降压药联合时，尽可能选择不良反应能够相互抵消或减轻的药物。
3、两种降压药联合时，最佳服用方法是：早上服用一种，晚上服用另一种；如果是钙离子拮抗剂与沙坦类/普利类药物联合，建议早上服用钙离子拮抗剂，晚上服用沙坦类/普利类；
4、常见的联合用药方案：

用A、B、C、D四个英文字母来代替目前常用的六大类降压药：
A代表：ACEI / AＲB/ARNI, 因为这三类药物有着相同或相似的降压机制；
B代表：β-受体阻滞剂类，
C代表：二氢吡啶类钙离子拮抗剂，
D代表：噻嗪类利尿剂；

临床常用的两种药物联合降压的方案是：
1）、A + D方案=ACEI / AＲB/ARNI+噻嗪类利尿剂，
ACEI / AＲB /ARNI,可以减轻噻嗪类药物引起的低钾血症;
2）、A+C方案=ACEI / AＲB/ARNI+钙离子拮抗剂（二氢吡啶类 CCB）；
两者降压具有协同作用，同时 ACEI / AＲB/ARNI可减少钙离子拮抗剂引起的踝部水肿。
3）、C+D方案=二氢吡啶类钙离子拮抗剂 + 噻嗪类利尿剂，
二者联合可降低高血压患者脑卒中发生风险；
4）、C+B方案=二氢吡啶类钙离子拮抗剂 + β-受体阻滞剂，
二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消 β-受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。

四、血压应该控制在多少合适？
高血压患者服药后，血压的控制目标是多少？也就是血压控制在多少才为达标？
2021年WHO 发布的首部《成人高血压药物治疗指南》提出降压目标是：＜140 /90 mmHg
对伴有心血管疾病的患者，或伴有心血管疾病高风险，或伴有靶器官损害、糖尿病或慢性肾脏病的患者建议收缩压＜ 130 mm Hg 。

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